Анри Барбюс. Из личных воспоминаний* IЭто было в Москве. Это было уже после пашей победы. Ленин был уже председателем Совнаркома. Я был у него по какому-то делу. Покончив с делом, Ленин сказал мне: «Анатолий Васильевич, я еще раз перечитал „Огонь“ Барбюса. Говорят, он написал

Анри Барбюс

Анри Барбюс Предвоенные произведения А. Барбюса (сборник стихов «Плакальщицы», романы «Просящие», «Ад» и рассказы «Мы- прочие») проникнуты неудовлетворенностью, мрачной разочарованностью и меланхолией, уходом от действительности в мир рафинированных психологических

Двуручное (бимануальное) исследование беременной. Закончив ощупывание шейки матки, приступают к двуручному исследованию. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде.

Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию труб и яичников. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза.

В конце исследования прощупывают внутреннюю поверхность костей таза: внутреннюю поверхность крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, если он доступен.

Выясняют приблизительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, измеряют диагональную конъюгату. О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки. Увеличение матки. Увеличение матки заметно уже на 5 — 6-й неделе беременности, матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер.

Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Симптом Горвица – Гегара

Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева

Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека

В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает. Губарев и Гауе обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

«Акушерство», В.И.Бодяжина

Организация акушерской помощи

Вопросы к занятию

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ:

Основные задачи женской консультации

Законодательство по охране труда беременной и женщины-матери

Специализированная помощь в женской консультации

Диспансеризация

Группы риска перинатальной и акушерской патологии

Консультация "Брак и семья". Организация работы.

Медико-генетическая помощь в женской консультации.

Какие общепринятые методы используются для обследования беременных

Какие данные акушерского анамнеза следует выяснить у беременных

Почему важно выяснить в анамнезе вопросы детородной функции

Значение перенесенных экстрагенительных заболеваний для течения беременности и родов.

Сомнительные признаки беременности.

Исследование при помощи зеркал.

Влагалищное двуручное исследование.

Вероятные признаки беременности.

Биологические методы диагностики беременности.

Диагностика поздних сроков беременности.

Положение плода в матке.

Определение членорасположения, положения, позиции, вида и предлежания плода.

Приемы пальпации живота беременной.

Оценка сердечной деятельности плода.

Аускультация живота беременной.

Достоверные признаки беременности.

Определение срока дородового отпуска.

Величина матки и высота стояния дна ее в различные сроки беременности.

Основные задачи женской консультации.

Работа женской консультации строится по территориально-участковому принципу.

Цель деятельности женской консультации охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи до, во время беременности, в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.

Основные задачи женской консультации:

Оказание акушерской помощи женщинам во время беременности, в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам;

Оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи женщинам прикрепленной территории с гинекологическими заболеваниями;

Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абортов, инфекций, передающихся половым путем, внедрение современных методов контрацепции;

Внедрение в практику работы современных диагностических и лечебных технологий на амбулаторно-поликлиническом этапе;

обеспечение женщин медико-социальной и правовой защитой в соответствии с действующим законодательством по охране материнства и детства;

Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности медицинского персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекций;

Проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья.

Согласно основным задачам женская консультация осуществляет:

Оказание амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, выявляет женщин группы резерва родов, подготавливает их к беременности и родам;

Диспансерное наблюдение беременных женщин;

Выявление беременных женщин, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременных родильных домов и другие подразделения;

Психопрофилактическую подготовку беременных к родам;

Патронаж беременных и родильниц;

Консультирование и предоставление услуг по планированию семьи;

Организацию и проведение профилактических осмотров женского населения, начиная с подросткового возраста, с целью раннего выявления патологии репродуктивной системы и вторичной профилактики злокачественных новообразований репродуктивной системы;

Диспансеризацию гинекологических больных;

Выполнение малых гинекологических операций (гистероскопия и др);

Экспертизу временной нетрудоспособности по беременности и родам, в связи с гинекологическими заболеваниями;

Проведение мероприятий в области повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни;

Анализ показателей работы, эффективности и качества медицинской помощи.

Законодательство по охране труда беременной и женщины-матери.

Законодательство по охране труда беременной и женщины-матери.

Государство уделяет особое внимание условиям труда женщин, что отражено в главе 19 Трудового кодекса Республики Беларусь «Особенности регулирования труда женщин и работников, имеющих семейные обязанности».

Согласно статье 262 Трудового кодекса запрещается применение труда женщин на тяжелых работах; на работах, связанных с подъемом и перемещением тяжестей вручную, превышающих установленные для них предельные нормы; на работах с вредными условиями труда, а также на подземных работах, кроме нефизических подземных работ или работ по санитарному и бытовому обслуживанию.

Трудовым кодексом Республики Беларусь женщинам в связи с материнством регламентированы следующие гарантии:

запрещение привлечения к работам в ночное время, к сверхурочным работам, работам в государственные праздники, праздничные и выходные дни и направления в служебную командировку беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет; женщины, имеющие детей в возрасте от трех до четырнадцати лет (детей-инвалидов – до восемнадцати лет), могут привлекаться к ночным, сверхурочным работам, работам в государственные праздники и праздничные дни, работам в выходные дни и направляться в служебную командировку только с их согласия;

снижение нормы выработки, нормы обслуживания беременным женщинам в соответствии с медицинским заключением либо перевод на другую работу, более легкую и исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе; до решения вопроса о предоставлении беременной женщине в соответствии с медицинским заключением другой работы, более легкой и исключающей воздействие неблагоприятных производственных факторов, она подлежит освобождению от работы с сохранением среднего заработка за все пропущенные вследствие этого рабочие дни за счет нанимателя;

в случае невозможности выполнения прежней работы женщины, имеющие детей в возрасте до полутора лет, переводятся на другую работу с сохранением среднего заработка по прежней работе до достижения ребенком возраста полутора лет;

матери, воспитывающей ребенка-инвалида в возрасте до восемнадцати лет, по ее заявлению ежемесячно предоставляется один свободный от работы день с оплатой в размере среднего дневного заработка за счет средств государственного социального страхования и один свободный от работы день в неделю с оплатой в размере среднего дневного заработка в порядке и на условиях, определяемых Правительством Республики Беларусь;

матери, воспитывающей двоих и более детей в возрасте до шестнадцати лет, по ее заявлению ежемесячно предоставляется один свободный от работы день с оплатой в размере и на условиях, предусмотренных в коллективном договоре;

матери, воспитывающей троих и более детей в возрасте до шестнадцати лет, одинокой матери, воспитывающей двоих и более детей в возрасте до шестнадцати лет, предоставляется один свободный от работы день в неделю с оплатой в размере среднего дневного заработка в порядке и на условиях, определяемых Правительством Республики Беларусь;

женщинам, усыновившим (удочерившим) ребенка в возрасте до трех месяцев, предоставляется отпуск продолжительностью 70 календарных дней со дня усыновления (удочерения) с выплатой за этот период пособия по государственному социальному страхованию; по заявлению женщины, усыновившей (удочерившей) ребенка, ей в порядке и на условиях, предусмотренных статьей 185 настоящего Кодекса, предоставляется отпуск по уходу за ребенком;

женщинам, имеющим детей в возрасте до полутора лет, предо-ставляются помимо общего перерыва для отдыха и питания дополнительные перерывы для кормления ребенка не реже чем через три часа продолжительностью не менее 30 минут каждый; при наличии двух или более детей в возрасте до полутора лет продолжительность перерыва устанавливается не менее одного часа; по желанию женщины перерывы для кормления ребенка могут быть присоединены к перерыву для отдыха и питания либо в суммированном виде перенесены как на начало, так и на конец рабочего дня (рабочей смены) с соответствующим его (ее) сокращением; они включаются в рабочее время и оплачиваются по среднему заработку;

запрещается отказывать женщинам в заключении трудового договора и снижать им заработную плату по мотивам, связанным с беременностью или наличием детей в возрасте до трех лет, а одиноким матерям – с наличием ребенка в возрасте до четырнадцати лет (ребенка-инвалида – до восемнадцати лет).

для беременных женщин исключаются виды деятельности, связанные с намоканием одежды и обуви; работы на сквозняке, в условиях резких перепадов барометрического давления − это касается летного состава, стюардесс и т.п.

применяемые процессы работы и оборудование, на которых занята беременная женщина, не должны быть источником повышенных уровней физических, химических, биологических и психофизических факторов.

на рабочем месте не должно быть наличия воздействия на беременных женщин вредных химических веществ; промышленных аэрозолей; вибрации; ультразвука.

женщина не должна постоянно стоять в одной позе; суммарное расстояние, которое она проходит за смену, не должно превышать 2 км. Постоянная работа в сидячем, стоячем положении или связанная с непрерывным перемещением (ходьбой) исключается. Кроме того, нельзя поручать беременным женщинам работу, выполняемую в положении на корточках, на коленях, согнувшись, с упором на живот и грудь.

для беременных женщин должны оборудоваться специальные рабочие места, которые предусматривают выполнение трудовых обязанностей в свободном режиме, допускающем по желанию перемену позы.

женщины не должны выполнять производственных операций, связанных с подъемом предметов труда с пола; выше уровня плечевого пояса; с преобладанием напряжения мышц брюшного пресса.

Допустимые величины нагрузок для беременных женщин:

при подъеме и перемещении тяжестей в чередовании с другой работой (до 2 раз в час) − не больше 2,5 кг;

при непрерывном подъеме и перемещении тяжестей в течение рабочей смены − не больше 1,25 кг;

суммарная масса грузов, перемещаемых в течение каждого часа рабочей смены на расстояние до 5 м, − не больше 60 кг;

суммарная масса грузов, перемещаемых за 8-часовую рабочую смену, − не больше 480 кг.

Таким образом, действующее законодательство страны позволяет обеспечить надежную систему социальной защиты матери, которая включает экономические, социальные и трудовые гарантии и права и создает конкретные условия для их реализации.

Специализированная помощь в женской консультации. Диспансеризация.

Специализированная помощь в женской консультации. Диспансеризация.

В крупных женских консультациях, обслуживающих территорию с численностью населения 40 и более тысяч жителей (с числом 8 и более акушерско-гинекологических участков), организуются кабинеты специализированной акушерско-гинекологической помощи:

кабинет пренатальной диагностики;

кабинет онкопрофилактики (патологии шейки матки);

кабинет эндокринных нарушений и патологии климакса;

кабинет планирования семьи;

кабинет невынашивания беременности.

При наличии условий в женских консультациях организуют стационар дневного пребывания для беременных и гинекологических больных в соответствии с действующими нормативными документами.

Группы риска акушерской и перинатальной патологии.

Группы риска акушерской и перинатальной патологии.

Определение риска перинатальной патологии в женской консультации проводится по системе, разработанной О.Г.Фроловой и Е.И.Николаевой (1980 г.). Факторы риска перинатальной патологии разделены на пять групп:

социально-биологические;

анамнестические (данные акушерско-гинекологического анамнеза);

экстрагенитальная патология;

осложнения настоящей беременности;

состояние плода.

Каждый фактор оценивается в баллах, баллы суммируются и при сумме 10 и выше – существует высокий риск перинатальной патологии; 5-9 баллов указывают на среднюю, 4 и менее – на низкую степень риска.

Консультация "Брак и семья".

Консультация "Брак и семья".

Главная задача - оказание специализированной лечебно-профилактической и консультативной помощи по медицинским аспектам семейных отношений.

Включает кабинеты:

кабинет подростковой гинекологии

кабинет бесплодного брака

кабинет планирования семьи

кабинет психо-соматической и психологической поддержки

кабинет гинекологической эндокринологии

кабинет невынашивания беременности

кабинет патологии климакса

медико-генетическая консультация

Медико-генетическая помощь в женской консультации.

Медико-генетическая помощь в женской консультации.

Медико-генетические консультации организованы в областных центрах. Их деятельность направлена на профилактику, своевременное выявление и лечение наследственных заболеваний, предупреждение невынашивания беременности и связанных с ним осложнений для матери и ребенка.

Обязательному консультированию в медико-генетическом центре подлежат беременные при наличии следующих показаний:

Возраст беременной 35 лет и более.

Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.

Наличие в анамнезе детей с наследственными болезнями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью.

Наличие вышеперечисленной патологии среди родственников.

Кровнородственный брак.

Привычное невынашивание беременности неясного генеза.

Неблагоприятные воздействия в ранние сроки беременности (заболевания, диагностические или лечебные процедуры, прием медикаментозных средств).

Осложненное течение беременности (угроза прерывания с ранних сроков, не поддающаяся терапии, многоводие).

Патология плода, выявленная при ультразвуковом исследовании.

Изменение показателей скринирующих факторов: альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола, 17-оксипрогестерона.

Наличие у супругов вредностей, связанных с профессией.

Первичная аменорея, нарушения менструального цикла неясного генеза.

Направлять пациенток на медико-генетическую консультацию предпочтительно до беременности или в ее ранние сроки (6-8 недель) с подробной выпиской о течении предыдущих беременностей, родов, состоянии здоровья новорожденного, результатах его обследования.

Общепринятые методы обследования беременных.

Какие общепринятые методы используются для обследования беременных. Какие данные акушерского анамнеза следует выяснить у беременных. Почему важно выяснить в анамнезе вопросы детородной функции. Значение перенесенных экстрагенительных заболеваний для течения беременности и родов.

ОПРОС – основная цель опроса заключается в определении факторов, способных негативно повлиять на течение беременности и развитие плода. При опросе выясняют следующие сведения:

Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая - до 18 лет, возрастная первородящая - свыше 30 лет.

Условия труда и быта, профессия, наличие профессиональной вредности.

Условия жизни: количество человек, проживающих с беременной, материальная обеспеченность, жилищные условия, наличие животных в квартире.

Перенесённые соматические и инфекционные заболевания: детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой, дыхательной системы, ЖКТ, вирусный гепатит, ИППП, онкологические заболевания и др.

Перенесённые переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы.

Эпидемиологический анамнез.

Вредные привычки (курение табака, употребление алкоголя, наркотиков).

Менструальная и половая функция. Репродуктивная функция: количество предыдущих беременностей (продолжительность, течение, многоплодные беременности), количество родов и абортов, интервалы между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и абортов, масса новорожденных.

Акушерский анамнез дает ценную информацию для прогнозирования акушерских осложнений, особенностей течения беременности и родов. Осложнения предыдущих беременностей и родов, короткий интервал между родами повышает риск осложнений. В случае наличия рубца на матке после КС, энуклеации миоматозного узла, ушивания перфорационного отверстия необходимо уточнить срок перенесённой операции, вид кесарева сечения (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода.

Перенесённые заболевания половых органов: воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, маточных трубах, яичниках; ИППП.

Семейный анамнез: состояние здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулёз, алкоголизм, венерические заболевания, курение и др.); наследственность (многоплодные беременности, СД, онкологические и психические заболевания, гипертоническая болезнь, наличие в семье детей с врождёнными и наследственными заболеваниями и др.); возраст и состояние здоровья мужа, группа и резус принадлежность его крови, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости - эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование.

Объективное исследование беременной включает:

термометрию;

антропометрию (измерение роста, определение массы тела);

измерение АД для диагностики АГ;

определение телосложения и пельвиометрию;

осмотр кожных покровов;

осмотр и пальпацию молочных желёз;

осмотр и пальпацию живота;

пальпацию лонного сочленения;

исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем;

рутинные исследования, проводимые врачами других специальностей.

• Сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности.

Сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности. Биологические методы диагностики беременности. Диагностика поздних сроков беременности.

Сомнительные признаки: перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита, а также объективные признаки в виде изменений со стороны нервной системы (раздражительность, сонливость, вегетативные реакции), появления пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам и др.

Вероятные признаки: прекращение менструаций; увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки (признак Скробанского); увеличение и изменения матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. Условно можно пользоваться следующим правилом: в 8 нед тело матки увеличивается в 2 раза по сравнению с исходными размерами, в 10 недель - в 3 раза, в 12 нед - в 4 раза.

Увеличение матки заметно на 5–6 й неделе беременности; матка вначале увеличивается в передне-заднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Ранняя диагностика беременности, определение ее срока важны не только с акушерской точки зрения, но и в связи с тем, что гормональные физиологические и анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут существенно влиять на течение различных экстрагенитальных заболеваний. Точное знание срока беременности необходимо для адекватного обследования пациенток и ведения беременности и родов.

Диагностика беременности, особенно ранних сроков, иногда представляет значительные трудности, так как некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием лекарственных препаратов могут имитировать состояние беременности. В дальнейшем затруднения возникают, как правило, при установлении срока беременности.

ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Признаки беременности, описанные в классических учебниках по акушерству, в настоящее время при широком внедрении УЗИ в определенной мере утратили свое значение.

Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.

К сомнительным (предположительным) признакам беременности относятся субъективные данные:

Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия;

Непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.);

Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель-ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;

Учащение мочеиспускания;

Напряжение молочных желез;

Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков;

Появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;

Увеличение объема живота.

Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:

Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;

Появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;

Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

Увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.

Выявление цианоза влагалища и шейки матки, а также изменение величины, формы и консистенции матки возможно при специальном гинекологическом исследовании: осмотр наружных половых органов и входа во влагалище, осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, а также при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании.

Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки.

Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.

Симптом Горвица - Гегара. Матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления (рис. 7.1). Признак четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.

Признак Снеги-рева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается (рис. 7.2).

Признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, не передающаяся телу матки.

Признак Гентера. Гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Однако это утолщение определяется не всегда (рис. 7.3).

Признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки.

К вероятным признакам беременности относится и положительный результат иммунологических тестов на беременность. В практике широко используется определение уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке крови, которое позволяет установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца.

Достоверные , или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки.

Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности по-лучают с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра-щений, в более поздние сроки - благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Для определения срока беременности и родов имеют значение дата последней менструа-ции (менструальный срок) и сведения о первом шевелении плода. Нередко срок беременности устанавливают по дню предполагаемой овуляции (овуляторный срок), для чего, помимо 1-го дня последней менструа-ции, учитывают длительность менструального цикла и отсчет ведут с его середины.

Для ведения пациенток в различные сроки беременности (обследование, лечебные мероприятия) условно выделяют три триместра. I триместр продолжается 12-13 нед от первого дня последней менструации, II - с 13 до 27 нед, III - с 27 нед до конца беременности.

Срок родов основан на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный цикл с овуляцией на 14-15-й день. В большин-стве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней (40 нед), если исчислять ее начало от 1-го дня последней менструации. Таким образом, чтобы вычислить предполагаемый срок родов, к дате 1-го дня последней менструации прибавляют 9 календарных месяцев и 7 дней. Обычно срок родов рассчитывают проще: от даты 1-го дня последней менструации отсчитывают 3 календарных месяца назад и прибавляют 7 дней. При определении срока родов следует учитывать, что овуляция не всегда происходит в середине цикла. Длительность беременности увеличивается приблизительно на 1 день на каждый день менструального цикла, превышающего 28 дней. Например, при 35-дневном цикле (когда овуляция происходит на 21-й день) срок родов будет сдвинут на неделю позже.

Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от 1-го дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к полученной дате прибавляют 273-274 дня.

При определении срока родов учитывают также время первого шевеле-ния плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, а повторнородящими - примерно на 2 нед раньше (с 18 нед). К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев (20 нед) у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев (22 нед) у повторнобеременных и полу-чают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.

Для удобства подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому шевелению плода имеются специальные акушерские календари.

Для установления срока беременности и даты родов боль-шое значение имеют данные объективного обследования: ве-личина матки, объем живота и высота стояния дна матки, длина плода и размеры головки.

Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца. В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает вели-чины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, ее дно доходит до верхнего края лобковой дуги (рис. 7.4).

С 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. Следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло-дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен-ности. Высоту стояния дна матки при определении срока беремен-ности учитывают в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза), в конце 5-го месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки. В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка, в конце 7-го (28 нед) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка, а в конце 8-го (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться, окружность живота на уровне пупка 80-85 см. В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг - это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см, пупок сглажен.

В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95-98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.

Эхографическое определение срока беременности . Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. Основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах срок беременности устанавливается по различным фетометрическим параметрам: бипариетальному размеру и окружности головки, средним диаметрам грудной клетки и живота, окружности живота, длины бедренной кости. Чем больше срок бере-менности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считают УЗИ до 24 нед бере-менности.

Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности

К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:

перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:

прекращение менструации;

появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

изменение величины, формы и консистенции матки;

лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки

Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).

Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.

Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем:

ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;

осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;

исследования при помощи зеркал;

влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

На наличие беременности указывают следующие признаки:

Увеличение матки . Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Признак Горвица-Гегара . Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева . Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.

Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).

Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.

Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.

Современные методы диагностики беременности делят на биологические, иммунологические, эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.

Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом. Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900.

Гормон состоит из двух пептидных цепей ( и -субъединицы), одна из которых () одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая - -специфична для каждого из них. -субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.

В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.

Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения -субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или -ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.

Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.